Implantation und Augmentation in der ästhetischen Zone

Dr.Ueli Grunder , Zürich

KURZFASSUNG

Vortrag bei der GAK-Veranstaltung in Stuttgart
Bildunterstützung durch Dr. Alf Biggel (danke)

I. Indikation und Analyse

Wichtigste Schritte:
- grobe und dann detaillierte Planung bis Behandlungsabschluss
- Risiken kennen und im Vorfeld beurteilen

Definition der Ästhetik: "der Natur nachempfunden" (europäisches Ideal), "Kosmetik" (USA)

Lehrbuch: Schärer,Rinn,Kopp "ästhetische Richtlinien ........." (Quintessenz 1980)

Ziel:
- "long term aesthetic results" = Ergebnis muss nach 10 Jahren noch stimmen
- Hauptprobleme liegen bei den Weichteilen, die immer dem Knochenverlauf folgen
- Weichgewebe gestalten ist implantologisches Hauptziel

A. Klassifikation:
 a. Einzelzahnersatz
 b. lang-spannige Brückensituation

B. Weichgewebsprobleme:
 a. irregulärer Weichgewebskontourverlauf
 b. Narben
 c. fehlende Papille
 d. fehlendes buccales Volumen
 e. Verfärbungen

C. Analyse vor Behandlung:
 a. Lachlinie (hoch, nieder, "lip-lifter")
 b. Zahn-Form (quadratisch, dreieckig); Kieferform (flach, konvex), Angulation
 c. Weichgewebstyp (dick, dünn), keratinisierte Gingiva da ?, Verlauf scallopped oder flach, Farbeinlagerung ?, Narben ?
 d. Knochendefekt am Nachbarzahn, vertikaler Defekt
 e. Raum/Platzbedarf 2 Implantate nebeneinander, Engstand
 f. Funktion

• a-f bestimmen, ob Sofortimplantation, verzögerte Im. oder in 2 Schritten
• je schwieriger der Fall, desto mehr Einzelschritte und Zeitbedarf
• unbedingt den Patienten über die Risiken aufklären

D. Behandlungsoptionen
 a. sofort
 b. verzögert (6-10 Wochen)
 c. in mehreren Schritten

Extraktion (Ex) und Provisorium (ponticartig, abnehmbare Prothese)
Ex und socket seal technique (preservation), ridge preservation
Ex und Sofortimplantation (SI) (keine Risiken nach a-f)
Ex und SI und Weichgewebsaugmentation
Ex und SI und Provisorium
Ex und SI mit Hartgewebsaugmentation (GBR) und Provisorium
Ex und SI und GBR und Weichgewebe und Provisorium
Ex und GBR; später Implantation, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR und BGT, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR und BGT, Provisorium, später ZE

E. optimale Ästhetik:
 a. Implantatposition (m-d; b-oral; apikale Tiefe; Angulation)
 b. Implantatachse
 c. verbliebener buccaler Knochen d. Höhe der Implantatschulter
 e. Wahl des Abutmentmaterials (dünn=> ZnO)
 f. interproximale Weichgewebsdicke (zw. Impl. nur 3,5mm !)
 g. Knochenniveau am Nachbarzahn (NZ) bestimmt Papillenhöhe

• Schulter labial unter Knochenniveau der Nachbarzähne
• Leicht nach palatinal und so gerade als möglich (parallel zu NZ-Achse) setzen
• Knochenaufbau zwischen Implantaten notwendig
• Knochenaufbau an Nachbarzahn bei vertikalem Einbruch (möglich ?)

F. Limitationen:
Implantatabstand Zahn – Implantat >1,5mm
Im – Im >3,5 mm (kleinere Implantatdurchmesser !)
Impl 11 zu Impl 21 sollte Abstand >4,5mm sein (wenn Papille gewünscht) !
Platform switching kann helfen, aber nicht sicher voraussagbar
Scallopped implants kann helfen, aber nicht sicher voraussagbar
AstraTec-Implantate unterliegen geringeren Einschränkungen (da weniger Einbrüche)
am besten: ausreichender Abstand zw. Im. und Knochenaufbau zwischen Implantaten

G. Implantatanzahl (nebeneinander):
 a. 1 Zahn fehlt => 1 Implantat (aus ästhetischer Sicht)
 b. 2 Zähne fehlen => 1 Implantat
 c. 3 oder 4 Zähne fehlen => 2 Implantate
 d. 5 oder 6 Zähne fehlen => 3 Implantate

II. Planung immer mit Schablone, die dreidimensionale Informationen enthält

• für Angulation/Abutmentzugang,
• für Labialfläche und Emergenz-Profil,
• für Papillenspitze und Kontaktpunkt

III. Chirurgie

Ziel: transgingival, wenn Gewebe gestützt werden kann Leichter zu erreichen bei quadratischen Zähnen, dickem Gingivatyp und palatinal gesetztem Implantat => dies anstreben !

Resorptionen einrechnen (1mm buccal in Höhe; ev. mehr bei Lappenbildung) "bundle bone" ist parodontaler Knochen und geht nach Ex verloren, einrechnen

konvexer Kamm unterliegt stärkerem Druck durch Lippe => mehr Resorption; stärker aufbauen !

Sofortimplantation (SI)

Analyse im Vorfeld: wie viel Schrumpfung ist erlaubt ?
Spalt zwischen Extraktionsalveole und Implantat erst bei >2mm aufbauen
Voraussetzungen für SI:
 a. kein Knochendefekt
 b. dickes Weichgewebe (WG)
  => bei konvexem Kieferkamm: BGT in großflächig gestaltetem Tunnel !
  => Erhalt der buccalen Lamelle und der Papille (Zahn quer trennen und aushöhlen)
 c. Primärstabilität
 d. sinnvolles Emergenzprofil möglich
 e. etwas WG-Schrumpfung erlaubt

SI benötigt meist WG-Augmentation

• stützen der Gewebe mit Provisorium sofort !
• ist keine Schrumpfung erlaubt: "forced eruption im Vorfeld der Ex
• späterer Kronenrand zu größter Kammbreite sollte in Horizontaler >4mm sein !
• in der Regel kein GBR (keine Membran) bei SI notwendig, wenn SI indiziert

verzögerte Implantation (vI) nach 6-10 Wochen(je nach Ursache des Verlustes) meist ist GBR aus ästhetischen Gründen notwendig

Vorteile: gute Übersicht während Implantation, hohe Voraussagbarkeit, Langzeiterfahrung, in allen Fällen möglich

Nachteile: mehrere Eingriffe notwendig, längere Behandlungsdauer, höhere Kosten, GBR notwendig

nach buccal sollte >2mm Knochen sein => überkontourieren bei GBR !!
die Implantatschulter muss exakt positioniert sein => horizontal + vertikal aufbauen !

Technik:
 a. weit mobilisierter Lappen
 b. palatinal verlaufender horizontaler Schnitt
 c. Vertikalinzision dorsal in disto-cervicaler Contuor (oder gar nicht)
 d. nicht-resorbierbare Membran titanverstärkt mit Raumgestaltung (in Abstand zu NZ) in Implantat und palatinal unter Lappen fixieren (ev. auch Pins), gekreuzte Matratzennaht zur lateralen Adaptation
 e. formstabiler Füller drunter (Bio-Oss-Collagen)
 f. darüber resorbierbare Membran mit Nachbar-Zahnkontakt (NZ)
 g. Lappenadaptation zugfrei; tiefer Splitflap notwendig; ev. Inlay-graft zur Wunddeckung einnähen; tiefe Naht zur Fixation; Verschluss mit EK-Naht

Aufbau des Knochens zwischen den Implantaten für Papille (muss knöchern gestützt sein)
(Papillenspitze - Krest =3,5 bis 4 mm)

Problem bei Aufbau:
primäre Deckung ohne Vestibulum zu verziehen
attached gingiva später notwendig; Vorsicht bei Rauchern und Alkoholikern !!
Deckung größerer Defekte mit Knochenkegel aus 6mm Trepanfräse (EK aus Umgebung)
Knochenblock – Problem: Weichteile
Distraktionsproblem: kein ausreichendes 3-D-Volumen (zusätzlich buccal aufbauen !)

Limitierend:
Attachement an natürlichem Nachbarzahn; aufbauen?, machbar?
(Anmerkung des Referenten: mit Emdogain kein Erfolg)
(Anmerkung des Autors: mit Eigenknochenspänen und Emdogain machbar)

Freilegung:
immer mit BGT, gut fixieren, hoch im Vestibulum feststeppen, dito den Lappen selbst gut fixieren !, zur Verbreiterung der keratinisierten Zone zusätzlich Epithel (Inlay-Onlay-Graft)
Tunneltechnik, Voll-Lappentechnik, Roll-Lappentechnik, Punch-Technik (limitiert)
Interner Rolllappen von palatinal nach innen buccal einschlagen und im Vestibulum fixieren
Inlay-grafts zwischen freigelegte Implantate; Splitflaps bei Freilegung zum Resorptionsschutz
Inlay-grafts gut mit 7-0 Naht fixieren ! Grafts aus lateralem Gaumen (Epithel+BG)
Bei Einzelimplantaten auch Punch-Technik möglich

Prothetik:
ideales Abutment wäre ZiO-Abutment mit Metallkern; Weichteildicke entscheidend
Finale Restauration:
Abdrucknahme mit eingesetztem Abutment und Fadentechnik wie bei Zahn

Merke:
1. wir haben Limitationen trotz perfekter Einzelschritte
2. you need time !
3. Teamwork Planung, Chirurgie und Prothetik muss funktionieren (am besten in 1 Hand)
4. nicht vor dem 20.ten LJ implantieren
5. so wenig Implantatteil- bzw. Abutmentwechsel als möglich !
was wäre noch zu verbessern ? Der Aufbau verlorenen Attachements an natürlichen Nachbarzähnen und Implantaten gleichzeitig ist die wesentliche Herausforderung !

Urteil:
es wurden nachhaltige Konzepte gezeigt, frei von Werbung für Produkte,
mit erstklassigen Ergebnissen und sofort umsetzbar
sehr kollegial stellt er die Referenten-Folien zur Verfügung
Kurs besonders empfehlenswert ! (***** , Referent spricht aber sehr schnell)

Dr. Wolfgang Dirlewanger MMSc (Implantologie und Parodontologie)